La procédure d’indemnisation des accidents médicaux

La procédure mise en place pour la réparation des dommages issus d’accidents médicaux

Les victimes d’un accident médical, d’un aléa thérapeutique ou d’une erreur médicale peuvent prétendre à des indemnités en réparation de leur préjudice corporel. La Loi Kouchner du 4 mars 2002, prévoit que les recours en indemnisation sont à mener devant la CRCI – Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Ensuite, c’est l’ONIAM – organisme payeur – qui versera les indemnités.

La Loi du 4/03/2002 a donc en place une procédure pour accélérer l’indemnisation des accidents médicaux et des infections nosocomiales. La victime va disposer d’un choix entre la voie amiable (saisir une commission de conciliation et d’indemnisation) ou la voie contentieuse.

1. La voie non contentieuse

A. Le rôle des CCI

L’ONIAM et les CCI sont des institutions distinctes mais qui œuvrent pour un même objectif dans le cadre d’une même procédure : indemniser les victimes d’accident médical. Les Commissions de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales (CCI) sont indépendantes de l’ONIAM.

Présidées par un magistrat, ces commissions sont composées (outre le président) de membres représentant les usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs, l’ONIAM, ainsi que de personnalités qualifiées. Elles se réunissent entre une à quatre fois par mois.

Loi du 4/03/2002 avait instauré des commissions régionales (CRCI). Mais elle avait prévu la possibilité de mise en place de commission interrégionale qui regrouperait Plusieurs régions. Loi de simplification de 2009 a ouvert la possibilité à ce qu’il y ait Plusieurs CCI. CCI et CRCI ont le même rôle, c’est la même chose. CCI va avoir 2 rôles :

·Chargée de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux et infections nosocomiales et tous les autres litiges entre professionnels, particuliers et établissements de santé. La CCI va examiner les dossiers déposés par les victimes et qui va l’aiguiller vers la procédure d’indemnisation la plus adéquate.

· Rôle de conciliation, en cas de litige elle peut jouer le rôle de conciliateur ou nommer un conciliateur. Cette mission est large car elle est compétente pour tous les litiges ou difficultés avec un établissement ou pro de santé.

· Permettre l’indemnisation :

– des victimes d’accidents médicaux dont le degré de gravité est supérieur au seuil fixé par le décret du 4 avril 2003 ;

– des victimes d’un accident médical grave, ayant pour origine un acte de prévention, un acte de diagnostic ou un acte thérapeutique, à condition que l’acte en cause soit postérieur au 4 septembre 2001. Les actes de chirurgie esthétique ne font pas partie du dispositif et ne sont donc pas susceptibles de faire l’objet d’une indemnisation.

B. Les étapes de la procédure amiable

· Recevabilité de la demande :toute personne qui s’estime victime d’un dommage imputable à un acte médical pourra saisir la CCI compétente. La Loi fait apparaitre que la CCI sera toujours compétente, mais c’est trompeur car la compétence de la CCI est conditionnée par la gravité du préjudice invoqué par la victime. Article 1142-8 Code de la Santé Publique: «Lorsque les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu au II de l’article L. 1142-1, la commission émet un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable. L’avis de la commission régionale est émis dans un délai de six mois à compter de sa saisine. »

La Procédure de règlement amiable n’est pas ouverte à toutes les victimes,

– cette procédure n’est ouverte qu’aux victimes qui présentent un dommage qui atteint le seuil de gravité prévu par la loi.

– Les autres doivent se tourner vers la voie contentieuse.

Quel est le Seuil de gravité ? Selon l’article D1142-1, le seuil atteint dans ces hypothèses suivantes :

– lorsque la victime présente une perte de capacité fonctionnelle correspondant à un taux d’au moins 24%,

– Présente également le caractère de gravité un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %.

– Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale ;

– Lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence. »

Pour apprécier si le seuil est atteint la CCI pourra faire appel à un expert. La CCI va fixer ce seuil de gravité, si le seuil est considéré atteint la CCI rejette la demande, et donc la personne devra se tourner vers le juge. L’avis est insusceptible de recours devant la CCI.

· La CCI doit émettre un avis sur les circonstances, causes, nature et étendu des dommages: Elle va en tirer les conséquences et dire quel est le régime d’indemnisation applicable.

Cet avis sur le régime d’indemnisation applicable doit en principe être émis dans les 6 mois de la saisine de la CCI. En pratique il faut compter environ 8 mois, ça reste rapide. La CCI peut entendre ou auditionner les parties.

La procédure est contradictoire devant la CCI. L’expert apprécie en fonction des pièces fournis par la victime

Cette expertise n’est pas à la charge de la victime, le coût est supporté par l’ONIAM.

Une fois que l’expertise est réalisée la CCI va rendre son avis qui va être notifié aux parties.

CCI peut dire que les conditions de la réparation ne sont pas réunies.

– Elle peut estimer que le dommage causé à la victime doit être indemnisé selon les règles posés par la loi du 4/03/2002. Elle va l’’orienter vers la procédure d’indemnisation adéquate (vers l’assureur du responsable).

– La CCI peut décider que la réparation relève de la solidarité nationale=>va orienter la victime vers l’ONIAM (l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux).

– La CCI peut estimer que le dommage n’est que pour partie imputable à un professionnel ou à établissement de santé, des lors elle va déterminer cette part imputable à la Responsabilité et diriger la victime vers celui qui doit l’indemniser.

· Indemnisation par l’assureur du responsable :lorsque la CCI estime que le dommage résulte d’une faute ou d’une Responsabilité sans faute, lorsque l’indemnisation doit être effectuée par l’assureur du responsable, la victime va se retourner vers cet assureur. (Système Mis en place par la loi Badinter)

. L’assureur de l’établissement de santé doit indemniser la victime. Le Loi 4/03/2002 a fait peser sur les établissements de santé une obligation de s’assurer pour couvrir les risques de leur activité.

Il y a deux risques : Le Risque est que l’assureur en profite pour augmenter les prix, et que le médecin qui ait commis une faute on lui refuse de l’assurer.

Mais pour éviter ça, il y a eu la Mise en place du BCT (Bureau central de tarification) qui décide à quelles conditions un assureur choisi par l’assuré, doit garantir l’assuré, elle peut contraindre un assureur à assurer un médecin ou établissement de santé. Manquement sanctionné pénalement.

L’ONIAM (l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux) indemnisera alors la victime et disposera d’un recours à l’égard du Responsable. Si le médecin est assuré, son assureur est averti par avis de la CCI par lettre recommandée avec avis de réception, elle reçoit toutes les pièces fournies par la victime ainsi que l’expertise.

L’assureur doit formuler une offre d’indemnisation la victime. Cette offre obligatoire doit couvrir l’ensemble des préjudices subis par la victime. Elle doit intervenir dans un délai de 4 mois. Suivant la réception de l’avis de la CCI. Cette offre n’est pas nécessairement définitive. Elle peut revêtir un caractère provisionnel=c’est le cas dans les dommages subis par la victime ne seront pas consolidés. Il y aura 2 mois suivant la consolidation des dommages pour formuler une offre définitive. Le but est que la victime soit vite indemnisée. Cette disposition de la loi qui impose à indemniser la victime a fait l’objet d’une QPC=mécanisme porte atteinte à leur droit à un recours juridictionnel effectif.

L’avis de la CCI est insusceptible de recours, il est obligé d’indemniser la victime. Le Risque est quel la victime refuse si l’indemnisation est trop faible, la victime pourrait alors se retourner vers le juge, le juge aura le pouvoir de condamner l’assureur qui aura fait une offre manifestement insuffisante. Dans ce cas, il y aura une amende qui ne pourra excéder 15% des dommages intérêts octroyés à la victime qui sera versé à l’ONIAM. Ca va dissuader de proposer une offre dérisoire. La Cour de cassation par un arrêt 31/03/2001 a refusé de transmettre la QPC car elle a estimé que l’assureur disposait d’un recours indirect pour contester la Responsabilité de son assuré. L’assureur pourra exercer une action récursoire soit contre la personne qu’il estime responsable soit contre l’ONIAM.

La victime va avoir le choix,

– si elle accepte l’offre les parties vont conclure une transaction et l’assureur doit alors indemniser la victime dans un délai d’un mois. S’il ne s’exécute pas les sommes qui auraient dû être versés vont produire intérêt au double du taux légal.

– Si la victime refuse l’offre elle doit saisir le juge compétent.

2. La voie contentieuse

La victime peut décider, dès le début, d’agir devant les procédures de droit commun et peut changer d’avis après la saisine d’un juge. Elle doit informer le juge et la CCI de sa démarche. La victime peut décider en cours de procédure amiable de saisir un juge.

La saisine de la CCI suspend les délais de prescription. Cette suspension va durer jusqu’au terme des procédures amiables.

Loi 4/03/2002 a mis en avant 2 hypothèses dans lesquels la victime pouvait être conduite à saisir un juge alors qu’elle avait engagé une procédure amiable :

– quand le demandeur va contester l’avis de la CCI sur la nature ou les cause du dommage or il y a pas de recours contre la CCI donc peut faire recours devant le juge.

– Si la victime n’est pas d’accord avec l’offre elle pourra se tourner vers le juge.

Loi du 04/03/2002 n’a pas unifié la compétence juridictionnelle, doit se tourner vers le Juge Administratif pour les établissements publics et Juge Judiciaire pour les cabinets médicaux privés (TGI). Cette dualité a été critiquée car on a les mêmes dispositions qui vont être appliquées par 2 ordres de juridiction.

Le délai de prescription a été unifié à 10 ans à compter de la consolidation du dommage.

La victime peut agir seule ou faire une action de groupe. L’Action de groupe a été instauré par loi du 26/01/2016, on la retrouve article L1143-1 et suivant Code de Santé Publique. Elle pourra être intentée par «association d’usagers du système de santé agréée» pour les dommages imputables à un manquement commune un manquement d’un producteur ou d’un fournisseur de l’un des produits mentionnés au II de l’article L. 5311-1 ou d’un prestataire utilisant l’un de ces produits à leurs obligations légales ou contractuelles.

L’action ne peut porter que sur la réparation des préjudices résultant de dommages corporels subis par des usagers du système de santé.