L’organisation financière des établissements de santé

L’organisation financière de l’établissement de santé

La gestion des établissements de santé doit faire l’objet d’une planification à moyen terme : c’est l’objet du projet d’établissement.

1- Le projet d’établissement

C’est une obligation pour les établissements de santé : obligation d’inscrire l’ensemble de leur activité dans un projet d’établissement. Le projet d’établissement définit la politique générale de l’établissement de santé. Dans ce projet, on retrouve les objectifs et les moyens de l’établissement.

L’article L. 6143-2 du Code de la Santé Publique dispose à cet égard que le projet d’établissement « prévoit les moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipement de toute nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs ».

Les objectifs sont de différents types. On a d’abord un projet médical qui est laissé à la libre appréciation de l’établissement. Le Code de la Santé Publique précise simplement que ce projet médical doit comporter un volet « soins palliatifs ».

Le projet médical va porter en outre sur les questions de prise en charge des patients, sur le programme des soins infirmiers, sur des programmes en matière de rééducation et sur des questions médico-techniques.

A côté du projet médical, on a un projet social qui contient toute la politique sociale de l’établissement, c’est-à-dire la formation du personnel de l’établissement par exemple ou l’amélioration des conditions de travail. Généralement, on y prévoit des négociations avec les organisations syndicales dans le but d’approfondir le dialogue social et de résoudre des problèmes.

Les objectifs de l’établissement sont fixés de façon indicative c’est-à-dire que la responsabilité de l’établissement ne peut être engagée et il ne peut être sanctionné pour défaut de réalisation des objectifs qu’il s’est fixé.

2- Le régime financier des établissements

a- Les recettes

Issues de deux méthodes :

  • Tarification a l’activité (TAA)
  • La dotation nationale de financement

a1- La tarification à l’activité

Comment l’assurance maladie doit elle rembourser les soins dispensés par l’établissement de santé ?

On a eu une évolution qui est allée d’un remboursement relativement souple à un remboursement assez strictement encadré par cette TAA. On peut noter que le remboursement des soins par l’assurance maladie constitue 90% des recettes de l’établissement de santé.

Initialement, l’assurance maladie remboursait avec un système à la journée d’hospitalisation. L’assurance maladie estimait le cout moyen d’une journée d’hospitalisation et on remboursait l’établissement en multipliant le nombre de patient par le nombre de journées d’hospitalisation.

Le problème de ce système c’est que naturellement les établissements de santé ont eu tendance à augmenter le nombre de journées d’hospitalisation, à privilégier l’hospitalisation voire inciter les médecins à programmer plus de jours d’hospitalisation que nécessaire. On a donc eu un effet pervers pour la maitrise des dépenses publiques. On a donc corrigé le système en remboursant non plus en fonction des journées d’une hospitalisation mais en adoptant un système de la dotation globale.

Au début de l’année, on donnait à l’établissement de santé une enveloppe globale dans laquelle l’établissement était enfermé. Elle était calculée en fonction de la dotation de l’année passée de l’établissement et légèrement revalorisée, indexée sur la croissance générale des dépenses de santé.

Le problème là encore c’est que ça faisait peser sur les établissements une contrainte directe surtout dès lors que l’enveloppe venait à être vide et les établissements de santé se sont beaucoup plains du caractère abstrait de cette dotation et considéraient qu’il fallait plutôt rembourser les actes concrètement. Effectivement, on peut avoir un surcroit d’activité mais si on a plus de budget cela pose problème.

Autre problème, lorsqu’on n’avait pas dépensé toute l’enveloppe, on dépense tout pour avoir une reconduction du crédit l’année suivante sinon le budget de l’année suivante est amputée de la somme restante. C’est un problème car cela produit un effet pervers, celui d’interdire la réduction des dépenses dans les cas où elle aurait pu être possible.

On a donc trouvé un troisième moyen initié par la loi de finance pour la sécurité sociale de 2004 et qui met en place une tarification à l’activité dont l’ambition est de corriger les effets pervers de la tarification à la journée et de la dotation globale. Cette TAA se fonde sur l’activité réelle des établissements calculée sur la base d’un coût moyen national d’une journée d’hospitalisation pour une pathologie précisément.

Par exemple, on a une classification qu’on appelle « groupe homogène de malades ». En face on aura la catégorie « groupe homogène de séjour ». L’assurance maladie va considérer par exemple que pour le traitement d’une hanche cassée chez un patient sain qu’il faut trois jours d’hospitalisation + X séances de rééducation. On va rembourser l’hôpital sur ce fondement là. Si l’hôpital soigne la blessure en moins de temps, il aura un remboursement supérieur qu’il va garder. Si, en revanche, il a mit plus de temps cela constitue pour lui un déficit.

C’est le meilleur moyen qu’on ait trouvé pour l’instant pour essayer d’encadrer le remboursement des dépenses. C’est assez critiqué parce qu’on va avoir envie de soigner vite (effets pervers possibles). Par ailleurs, c’est critiqué pour la classification dans la mesure où certaines pathologies, certains patients ne rentrent pas nécessairement dans les catégories établies. Les professionnels vont critiquer une certaine inadéquation des cadres classiques aux cas particulier.

Par exemple, pour le remboursement d’un accouchement qui s’est bien passé, l’assurance maladie va rembourser 2164€. Il n’y a pas de contrainte directe car on peut dépasser la dotation globale on sera toujours remboursé mais le risque est de réduire les coûts.

b1- La dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation

C’est une dotation donnée directement par l’Etat et qui concerne les activités de service public qui ne sont pas nécessairement prises en considération par les personnes privées. Ce sont les activités qui sont des missions de service public mais qui ont un coût très élevé pour peu de rendement.

On a par exemple le cas des dépenses importantes en matériel lourd pour traiter des maladies relativement rares. Pour ces activités là, les personnes privées sont souvent défaillantes et ce sont les personnes publiques qui prennent donc le relai et c’est à ce titre qu’elles bénéficient de la dotation nationale de financement.

b- Les difficultés financières de l’établissement de santé

On a aujourd’hui un certain nombre d’établissements qui ont des situations financières inconfortables. La loi de 2009 a prévu un mécanisme calqué sur le droit des entreprises en difficulté. C’est L. 6143-3 et s. du Code de la Santé Publique qui met en place une procédure de redressement. C’est le directeur général de l’ARS qui, lorsqu’il constate des déficits trop importants, peut demander à l’établissement de santé de présenter un plan de redressement.

Ce plan doit être de nature à assurer le retour à l’équilibre financier. En cas d’échec, soit parce que l’établissement n’a pas atteint ses objectifs ou pas mit en œuvre ce qu’il fallait, le directeur général de l’ARS peut placer l’établissement sous administration provisoire, (on peut penser au système du mandataire, l’administrateur provisoire se substitue au directeur, au conseil de surveillance pour gérer l’établissement).

c- Le statut des biens et contrats

c1- Les contrats

Les contrats passés par les établissements de santé sont tous des marchés publics avec toute l’application de la réglementation qui en découle.

c2- Les biens

Les biens des établissements sont régis par l’article L. 2111-1 du CGPPP qui détermine le caractère des biens des établissements. Ce sont des biens du domaine public affectés à une mission de service public et bénéficiant d’un aménagement indispensable. On applique l’ensemble des règles régissant les biens du domaine public à savoir un régime juridique très contraignant.

c3- Le contentieux des actes

Les actes du directeur et ceux du conseil de surveillance sont des actes administratifs qui sont exécutoires de plein droit. On a une autonomie juridique véritable des établissements de santé. Mais on a toujours cet équilibre entre liberté et contrôle public (obligation de transmission des actes au directeur général de l’ARS lequel procède à un contrôle de légalité). C’est donc le directeur général qui, s’il doute de la légalité d’une décision, défère l’acte à la censure du juge administratif.