Plan du cours :

L’Assurance Maladie en France

L’assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale qui est chargée de gérer les dépenses de santé (des salariés et des affiliés volontaires ainsi que de leurs ayants droit), dont le financement s’effectue par l’intermédiaire de cotisations prélevées sur les salaires, complétées par deux cotisations : la CSG et la CRDS. L’Assurance Maladie joue donc un rôle essentiel dans la protection de la santé des citoyens français. Une des caractéristiques les plus importantes de l’assurance maladie est qu’elle est obligatoire : il est interdit de refuser de cotiser à la sécurité sociale et donc à l’assurance maladie

L’assurance maladie se caractérise par deux valeur : Universalité et Accès aux Soins : L’Assurance Maladie est obligatoire pour garantir un accès équitable aux soins de santé pour toutes les personnes résidant et travaillant en France, indépendamment de leur profession ou régime.
L’assurance maladie repose sur la Solidarité Sociale : Elle repose sur le principe de solidarité, où tout le monde cotise selon ses moyens pour être pris en charge selon ses besoins de santé.
Sanctions en Cas de Non-Participation : Il est illégal de refuser de cotiser à la Sécurité Sociale, et cela peut entraîner des sanctions civiles et pénales.

QUOI ? Qu’est-ce que l’assurance maladie?

Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?
- Elle fait partie de la Sécurité Sociale et se focalise spécifiquement sur la couverture des risques liés à la maladie, la maternité, l’invalidité, les maladies professionnelles, les accidents du travail, et le décès.
- Elle prend en charge une partie ou la totalité des dépenses de santé, verse des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, et offre des pensions en cas d’invalidité ou de rentes aux ayants-droit en cas de décès.
Différence entre Sécurité Sociale et Assurance Maladie :
- La Sécurité Sociale couvre l’ensemble des risques sociaux (santé, famille, retraite, etc.).
- L’Assurance Maladie est la branche de la Sécurité Sociale dédiée uniquement aux soins de santé.
Rôle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) :
- La CPAM gère les droits des assurés à l’Assurance Maladie.
- Elle s’occupe du versement des prestations (remboursements de soins, avances de frais médicaux).
- Elle mène des campagnes de prévention santé.
Remboursement des Dépenses de Santé par l’Assurance Maladie :
- L’Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé selon un barème établi.
- Pour les dépenses non couvertes, les assurés peuvent compléter avec une mutuelle ou une complémentaire santé.
Importance de la Complémentaire Santé :
- La complémentaire santé permet de couvrir les frais non remboursés par l’Assurance Maladie.
- Elle est essentielle pour réduire le reste à charge pour l’assuré.

Pour QUI ? Qui sont les bénéficiaires de l’assurance maladie ?

L’assurance maladie en France est caractérisée par son universalité, son obligation, et sa solidarité. Il est important pour chaque résident en France de comprendre ces règles pour bénéficier de la protection offerte par l’assurance maladie, notamment en cas de maladie ou d’accident. En cas de changement d’adresse ou de situation, il est crucial d’en informer la CPAM pour garantir la continuité des droits et des prestations. Voici les principaux aspects concernant les bénéficiaires de cette assurance :

L’assurance maladie est régie par certaines valeurs d’Universalité et de Solidarité :
- Universalité : Accès à la santé pour tous, indépendamment du revenu ou de la classe sociale.
- Solidarité : Système basé sur la cotisation collective pour une prise en charge selon les besoins individuels.
- Responsabilité : Engagement de chaque individu pour le bon fonctionnement du système. Chaque assuré social, quel que soit son âge ou son état de santé, bénéficie d’une protection contre les risques de maladie, financée selon ses ressources.
- L’État garantit l’accès effectif aux soins sur tout le territoire.
Conditions de Résidence et Immatriculation :
- Les prestations de sécurité sociale sont conditionnées à la résidence.
- L’inscription à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de son domicile est essentielle.
- L’immatriculation se fait lors d’une première embauche ou à l’inscription dans un établissement supérieur.
- Elle donne droit à un numéro d’inscription au répertoire national des personnes physiques (NIR).
Les bénéficiaires de l’assurance maladie détiennent une Carte Vitale :
- Elle justifie le droit aux prestations et est attribuée à partir de 16 ans.
- Contient les informations nécessaires pour identifier le bénéficiaire et ses ayants droit.
- Valable à vie et sur tout le territoire, sous réserve de droits ouverts.
- Présentée aux professionnels de santé pour établir des feuilles de soin électroniques.

Fonctionnement de l’Assurance Maladie en France

L’Assurance Maladie contribue à l’accès aux soins de qualité pour tous les citoyens français, comment fonctionne l’assurance maladie?

Modes d’Intervention :
- Indemnités Journalières : Versement en cas de perte de salaire due à des raisons médicales (maladie, maternité, invalidité…).
- Prestations en Nature : Remboursement des actes médicaux, consultations, et achat de médicaments.
Parcours de Soins Coordonnés :
- Chaque assuré, à partir de 16 ans, doit choisir un médecin traitant pour être orienté efficacement dans le système de soins.
- Le respect du parcours de soins (consultation du médecin traitant avant de voir un spécialiste) permet un meilleur remboursement.
Remboursement des Frais de Santé :
- L’Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé, laissant un reste à charge pour l’assuré.
- Possibilité de souscrire à une complémentaire santé pour couvrir ce reste à charge.
Prestations en Nature et Indemnités :
- Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, paramédicaux, de pharmacie, d’appareillage, et d’hospitalisation.
- Les ayants droit de l’assuré incluent le conjoint non divorcé, les enfants, certains ascendants et descendants, la personne vivant maritalement ou ayant conclu un PACS avec l’assuré, et toute personne vivant avec l’assuré depuis au moins 12 mois et à sa charge effective.
Ayants Droit :
- Les ayants droit comprennent divers membres de la famille et individus sous certaines conditions, notamment en termes de dépendance économique et de cohabitation.

Financement et dépenses de l’assurance maladie

Le fonctionnement financier de l’Assurance Maladie repose sur deux grandes sources de financement et couvre diverses dépenses liées à la santé des assurés.

Financement de l’Assurance Maladie :
- Cotisations et Contributions : Ces recettes, représentant plus de 90 % des ressources de la Sécurité sociale, sont prélevées sur les revenus des travailleurs (environ 15,9 % du salaire brut mensuel) et des entreprises (environ 29 % des salaires versés aux salariés). Elles sont collectées par l’URSSAF.
- impôts et Taxes Spécifiques : Environ 9 % des ressources proviennent de divers impôts collectés par l’État, notamment les taxes sur le tabac et l’alcool.
- Fonds Divers : L’Assurance Maladie est aussi financée par différents fonds, tels que :
  - Le Fond national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire pour des actions de santé publique (ex : lutte contre l’alcoolisme, campagnes de dépistage).
  - Le Fond national d’action sanitaire et sociale pour des aides financières dans les prestations et médicaments peu remboursés.
  - Le Fond national de la gestion administrative pour soutenir les dépenses des organismes d’Assurance Maladie.

Nature des Dépenses :
- Les dépenses de l’Assurance Maladie sont principalement liées aux risques de santé et sont donc adaptées aux besoins des assurés. Elles ne sont pas limitées et varient en fonction des besoins de santé de la population.
- Soins en Établissements et Prestations en Nature : Ces deux postes constituent les principales charges de l’Assurance Maladie, couvrant les frais liés aux traitements médicaux en hôpitaux et en ville.