Comment déclarer un accident par un tiers à l’assurance maladie ?

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Si un incident entraînant des soins médicaux ou un arrêt de travail est causé par une autre partie (comme par exemple, une collision entre un cycliste et un piéton) qu’elle soit un individu ou une entité, il est important de le notifier à l’Assurance Maladie. Voici comment procéder pour la déclaration et le recours contre tiers :

  • Prise en Charge Initiale : L’Assurance Maladie couvre d’abord les frais de santé de la victime.
  • Recours contre Tiers : Permet à l’Assurance Maladie de se faire rembourser par le responsable de l’accident ou son assurance.Cette démarche n’affecte pas la prise en charge de l’assuré.
  • Importance de la Preuve : Recueillir des témoignages et des preuves matérielles (comme des photographies) est crucial pour faciliter les démarches d’indemnisation auprès de l’assureur du tiers.
  • Remboursements de Soins : Les remboursements se font selon les conditions habituelles, sans changement en termes de montants ou de délais, indépendamment de la responsabilité de la victime dans l’accident.
  • Attention : Il est important de noter que la déclaration d’un accident impliquant un tiers doit être faite dans les meilleurs délais pour assurer une gestion adéquate et une prise en charge efficace des coûts liés à l’accident.

Quels incidents nécessitent une déclaration ?

Tout incident résultant de l’action d’un tiers doit être rapporté par le médecin traitant. Cela inclut diverses situations, telles que :

  • Accidents de la route
  • Incidents sportifs
  • Accidents survenus à l’école
  • Agressions physiques
  • Chutes dans des espaces publics

En tant que prescripteur, vous avez la responsabilité de signaler ces incidents à la sécurité sociale de votre patient, indépendamment de la date à laquelle ils se sont produits.

Pourquoi est-il important de signaler ces incidents ?

L’Assurance Maladie est chargée de couvrir les risques liés à la santé, la maternité et les accidents du travail. Les frais engendrés par des incidents causés par des tiers doivent être assumés par les responsables ou, le cas échéant, par leurs compagnies d’assurance.

 

Quels sont les délais de Déclaration ?

    • Victime et Responsable : La déclaration doit être faite dans les meilleurs délais. Les délais spécifiques de 15 jours pour la victime et le responsable ne sont plus mentionnés explicitement dans les sources récentes.
    • Organisme Assureur du Responsable : Doit déclarer l’accident dans un délai raisonnable, généralement recommandé dans les 3 mois suivant sa survenue.
    • Établissement de Soins : La déclaration doit être faite rapidement, idéalement dans les 3 mois après la fin des soins.

Quelle est la procédure de déclaration ?

    • Mention sur la Feuille de Soins : Les professionnels de santé doivent indiquer l’accident causé par un tiers sur la feuille de soins.
    • Information de l’Employeur : Toujours nécessaire si l’accident est également un accident du travail.

Communication avec la CPAM :

    • Moyens de Contact : La déclaration peut se faire en ligne via le compte Ameli de la victime, en plus des moyens traditionnels comme le courrier ou le téléphone.
    • Déclaration en Ligne : Peut être effectuée via le compte Ameli de la victime ou via la plateforme Internet onmablesse.fr.
    • Par Téléphone : En composant le 3646 (service gratuit).
    • Il suffit de suivre les instructions et de remplir les informations nécessaires.
    • Informations à Fournir : Identiques aux informations précédemment listées : coordonnées de la victime, numéro de sécurité sociale, détails de l’accident, etc.

Action de la CPAM :

    • Recours contre le Responsable : La CPAM initie un recours pour récupérer les dépenses liées à l’accident auprès du responsable ou de son assureur, y compris les indemnités journalières et les frais de santé.