L'indemnisation en assurance varie selon le type de contrat.

Les conditions d’indemnisation après un sinistre

Quels sont les principes d’indemnisation en assurance après un sinistre ?

La garantie d’assurance est activée une fois que le sinistre a lieu. L’indemnisation est une compensation financière versée par l’assureur pour réparer le préjudice subi par l’assuré ou la victime suite au sinistre. En principe, l’assuré n’est pas tenu d’utiliser l’indemnité pour remplacer le bien endommagé ou réparer le dommage. Cependant, des exceptions peuvent exister selon le contrat ou la loi spécifique.

L’indemnisation en assurance varie selon le type de contrat. En assurance de dommages, l’indemnisation respecte le principe indemnitaire, limitée à la valeur réelle de la perte et peut être soumise à des plafonds de garantie et franchises. L’assurance sur les personnes, comme les assurances-vie ou en cas d’accident, prévoit le versement d’une rente ou capital aux bénéficiaires désignés. Pour les assurances de dommages aux biens, la couverture inclut les pertes matérielles et immatérielles, et l’indemnisation est basée sur le préjudice réel. Les assurances de responsabilité civile couvrent les dommages corporels, matériels ou immatériels causés à autrui. Les assurances de personnes couvrent les dommages corporels et peuvent inclure des garanties spécifiques ou être annexées aux contrats d’assurance sur la vie.

L’expertise joue un rôle essentiel dans l’évaluation des dommages pour l’indemnisation. En cas de désaccord sur l’indemnisation, des recours comme la contre-expertise, la médiation, ou l’arbitrage sont possibles. Le délai de prescription pour engager une action en assurance est de deux ans, commençant à la date de connaissance de l’événement ouvrant droit à action.

 

Indemnisation différentes selon le type d’assurance :

Classiquement, on distingue l’assurance de dommages et l’assurance sur les personnes. Voici les principes d’indemnisation pour ces deux types d’assurance :

    • Assurance de dommages : Principe indemnitaire : l’indemnisation ne peut excéder la valeur réelle de la perte. L’indemnité est calculée en fonction de la valeur du bien au jour du sinistre, évaluée par un expert. Il existe des limitations possibles : plafond de garantie (montant maximal d’indemnisation) et franchises (partie du sinistre restant à la charge de l’assuré).
    • Assurance sur les personnes :Pour les assurances-vie ou en cas d’accident, l’indemnité (rente ou capital) est versée aux bénéficiaires désignés si le risque couvert se réalise.

Assurances de Dommages aux Biens (« Assurances de Choses »)

    • Objectif: Protéger le patrimoine des individus et entités (entreprises, collectivités, associations).
    • Couverture:
      • Pertes matérielles ou directes: dommages suite à des incidents comme l’incendie, le vol, le vandalisme.
      • Pertes immatérielles ou indirectes: pertes de loyers, pertes d’exploitation, frais d’annulation de voyage.
    • Principe Indemnitaire: L’indemnisation ne peut excéder le préjudice réel subi. Par exemple, pour un véhicule volé, l’indemnisation correspondra à sa valeur réelle au jour du sinistre.

Assurances de Responsabilité Civile (RC)

    • Fondement Juridique: Article 1240 du Code civil – obligation de réparation des dommages causés à autrui.
    • Rôle: Couvrir les dommages causés aux tiers et se substituer à l’assuré pour la réparation financière, évitant ainsi l’utilisation du patrimoine personnel de l’assuré.
    • Types de Dommages Couverts:
      • Corporels: blessures, invalidité, décès.
      • Matériels: incendie, casse, détérioration.
      • Immatériels: pertes financières, préjudice esthétique ou moral.
    • Obligations: Certaines assurances RC sont obligatoires, comme la RC automobile pour les particuliers et la RC décennale pour les professionnels du bâtiment.
    • Assurances RC Professionnelles: Couvrent les dommages causés par des erreurs ou négligences professionnelles. L’indemnisation est limitée au préjudice réel subi par le tiers.

Les assurances de personnes : indemniser les dommages corporels

Les assurances de personnes couvrent les risques qui portent atteinte à la personne. Il peut s’agir de l’intégrité physique, mais également de l’existence même. Ainsi, les assurances de personnes nous couvrent ce que l’on appelle les dommages corporels. Un dommage corporel étant un dommage portant atteinte à l’intégrité physique d’une personne, à la suite d’une maladie ou d’un accident

Mais elles couvrent également la dépendance, l’incapacité, l’invalidité, le décès.

Ces garanties d’assurance peuvent :

  • Faire l’objet de contrats spécifiques: assurances individuelles contre les accidents, contrats complémentaires santé, assurance dépendance, garanties des accidents de la vie, etc.
  • Être annexées aux contrats d’assurance sur la vie: incapacité temporaire de travail, invalidité, perte totale et irréversible d’autonomie, etc.

Les assurances de dommages corporels obéissent donc majoritairement au principe indemnitaire.

Toutefois certaines garanties appliquent le principe forfaitaire que nous verrons plus bas dans cet article. Il s’agit essentiellement des garanties de type dépendance, incapacité temporaire de travail, invalidité.

Indemnisation Assurance : la maladie

  • En cas de maladie, les régimes obligatoires de la Sécurité sociale prennent en charge une partie des dépenses de soins. Ensuite, l’assurance complémentaire santé vient en complément.
  • Les conséquences de la maladie, peuvent également donner lieu à des indemnisations par les contrats d’assurance. Mais toujours en complément des prestations des régimes obligatoires. C’est le cas par exemple de l’incapacité temporaire de travail,
  • Principe indemnitaire étant, les remboursements des complémentaires santé ne dépassent jamaisles dépenses réelles. Le remboursement intervient après déduction du remboursement de l’Assurance Maladie. Ainsi, pour une dépense de santé, l’assureur ne remboursera pas plus que la dépense réellement engagée par l’assuré.

Indemnisation Assurance : l’accident corporel

  • En cas d’accident corporel, les contrats d’assurance fixent souvent une condition de prise en charge. Celle-ci à intervenant à partir d’un certain taux de déficit fonctionnel permanent : 10 %, 33 %, etc. L’assurance effectue son indemnisation en estimant la valeur financière du préjudice corporel.
  • Par exemple, suite à un accident, un assuré subit un déficit fonctionnel permanent. L’assureur ne remboursera pas plus que l’indemnisation prévue par le droit commun. Celle-ci tient compte de la situation de la victime : sexe, âge, montant des revenus, personnes à charge, etc. Les assurances indemnitaires interviennent toujours après les organismes sociaux obligatoires et complémentaires.

Comment est déterminé l’indemnité ?

L’expert établit un rapport d’expertise qui détermine les biens endommagés, les circonstances du sinistre, et évalue les dommages.Il préconise la réparation ou le remplacement des biens endommagés et propose une offre d’indemnisation.

  • Calcul de l’Indemnisation

    • L’indemnisation dépend de l’ampleur des dommages et des modalités de remboursement du contrat (valeur d’usage ou à neuf).
    • Le taux de vétusté est appliqué pour tenir compte de l’usure des biens dans l’indemnisation.
  • Taux de Vétusté

    • Le taux de vétusté est un pourcentage déduit du prix d’achat pour obtenir la valeur indemnisée.
    • Il varie en fonction de l’ancienneté, la durée de vie moyenne et l’entretien du bien.
    • Pour le mobilier, un taux annuel de 10 % est courant, et pour l’informatique, environ 25 %.
  • Valeur Résiduelle et Valeur de Reconstruction

    • La valeur vénale correspond à la valeur marchande d’un bien sur le marché, souvent diminuée d’un taux de vétusté.
    • La valeur de reconstruction à l’identique est le coût de reconstruction, souvent diminuée d’un taux de vétusté.
  • Garantie « Valeur à Neuf ». L’exemple de l’assurance habitation

    • Si votre contrat inclut cette garantie, l’indemnisation peut être complémentaire, sous conditions de reconstruction dans les deux ans suivant le sinistre.
    • Couverture de la Garantie Valeur à Neuf
      • Cette garantie couvre le coût de remplacement des biens endommagés ou perdus lors d’un sinistre.
      • Elle s’applique à la structure de la maison (fondations, murs, toit) et aux biens personnels (meubles, vêtements, appareils électroniques, bijoux).
      • Les améliorations de la maison, comme les rénovations et les ajouts, sont également couvertes.
    • Exemples de Sinistres Couverts
      • Incendies, inondations, tempêtes, cambriolages.
      • En cas d’incendie, la garantie couvre la reconstruction totale de la maison.
      • En cas de vol, elle permet le remplacement à neuf des biens volés.
    • Exclusions de la Garantie
      • La garantie valeur à neuf ne couvre pas les pertes indirectes ou les pertes de revenus.
      • Exclusion des dommages causés intentionnellement par le propriétaire ou les membres de la famille.
      • Les phénomènes naturels comme les tremblements de terre, éruptions volcaniques, glissements de terrain, sauf mention contraire dans la police.
      • Dommages causés par des animaux sauvages ou insectes comme les termites.
      • Non-couverture des dommages résultant de guerres, actes de terrorisme, ou troubles civils.

 

Qui détermine l’indemnisation? Quel est le rôle de l’expert?

Une expertise amiable, contradictoire et obligatoire est souvent prévue dans les contrats d’assurance pour évaluer les dommages sans recourir à la justice. L’expert évalue les dommages sur le lieu du sinistre, en se basant sur les circonstances, les causes et les déclarations de l’assuré. L’expert d’assurance est mandaté pour évaluer les causes et le montant des dégâts d’un sinistre. Il agit de manière impartiale entre l’assureur et l’assuré.

  1. Définition de l’Expert en Assurance
    • Un expert d’assurance est un professionnel spécialisé dans l’évaluation des sinistres.
    • Sa mission comprend la constatation des dégâts, l’estimation des causes et le calcul du coût des réparations ou de la remise en état.
    • Son expertise détermine en grande partie le montant de l’indemnisation que recevra l’assuré.
    • Son rapport d’expertise détaille les causes, circonstances du sinistre et propose une indemnisation.
  2. Domaines d’Intervention
    • L’expertise peut concerner différents domaines : bâtiment, automobile, médecine, objets d’art, etc.
    • L’expert peut intervenir dès la souscription du contrat pour estimer la valeur des biens à assurer.
  3. Impartialité de l’Expert
    • L’expert doit agir de manière impartiale entre l’assureur et l’assuré.
    • Bien que souvent mandaté par l’assureur, l’assuré peut engager son propre expert pour une contre-expertise.
  4. Mandatement d’un Expert en Assurance
    • Il n’y a pas de montant seuil légal pour le passage d’un expert. Les seuils varient selon le type de sinistre et la politique de la compagnie d’assurance. Des exemples de seuils usuels : 1 600 € pour un dégât des eaux, 1 500 € à 2 000 € pour un accident de voiture.
    • Les assureurs mandatent souvent un expert pour des dégâts supérieurs à 3 000 €.
    • Des seuils spécifiques selon le type de sinistre :
      • Dégât des eaux : expertise mandatée au-delà de 1 600 € de dommages.
      • Vol : expertise systématique en cas de vol d’objets précieux.
      • Accident de voiture : expertise automatique en cas de blessés graves, ou pour des dommages véhiculaires de l’ordre de 1 500 € à 2 000 €.
    • Cas de mandat de l’expert
      • Généralement missionné pour des sinistres importants ou en cas de suspicion de fraude.
      • Pour des sinistres mineurs, les assureurs peuvent indemniser directement sur présentation de justificatifs.
      • L’intervention d’un expert est obligatoire en cas de catastrophe technologique ou pour les sinistres couverts par l’assurance dommages-ouvrage du constructeur.
  5. Résiliation et Changement d’Assureur
    • En cas de désaccord persistant avec l’assureur, l’assuré peut résilier son contrat d’assurance à l’échéance ou hors échéance après un an d’adhésion.
    • Avant de résilier, il est conseillé de comparer les offres d’autres assureurs.

 

Quelles sont les démarches à suivre en cas de désaccord sur la gestion du sinistre ou le montant de l’Indemnité?

Il convient d’abord de consulter le contrat d’assurance afin de vérifiez les clauses relatives à l’expertise, au calcul de l’indemnité et à la réclamation en cas de sinistre.

  • En cas de désaccord avec l’évaluation de l’expert mandaté par l’assureur, l’assuré a la possibilité de recourir à une contre-expertise. Donc si l’assuré conteste les conclusions de l’expertise, il peut demander une contre-expertise. L’assuré peut engager son propre expert, dont les honoraires peuvent être partiellement couverts par l’assurance. L’expertise contradictoire permet une négociation entre les experts pour parvenir à un accord amiable.
  • Recours en cas de désaccord persistant : Si aucun accord n’est trouvé, les parties peuvent opter pour un arbitrage ou porter l’affaire devant la justice.

Ces démarches privilégient dans un premier temps les voies amiables avant de recourir à des moyens plus formels comme la médiation ou l’arbitrage

  1. Analyse du rapport d’expertise

    • Utilisez le rapport d’expertise pour discuter les évaluations et les causes du sinistre.
    • Engagez une discussion écrite avec l’assureur sur la base de ces éléments.
  2. Nouvelle expertise

    • Si nécessaire, organisez une nouvelle réunion d’expertise : Si l’assuré conteste les conclusions de l’expertise, il peut demander une contre-expertise.
    • Les frais pourraient être à votre charge, sauf si couverts par votre contrat ou une assurance de protection juridique.
  3. Assistance par un expert d’assuré

    • Vous pouvez vous faire assister par un expert indépendant.
    • Vérifiez les tarifs avant de vous engager et assurez-vous de leur compétence.
  4. Désaccord entre les experts

    • Si les experts ne s’accordent pas, un tiers expert sera désigné, souvent par le tribunal, pour trancher.
    • Les frais seront partagés entre vous et l’assureur.
  5. Recours au service réclamation de l’assureur

    • Contactez d’abord le service réclamation de votre assureur.
  6. Saisie du Médiateur de l’assurance

    • Si la réponse du service réclamation ne vous satisfait pas, adressez-vous au Médiateur de l’assurance.
    • Constituez un dossier complet et assurez-vous que votre assureur adhère à la Médiation de l’Assurance.

Il est possible de se faire représenter ou assister par un avocat, un expert ou une association de consommateurs.

 

Durée et délai de prescription

  1. Durée de l’Indemnisation

    • L’assuré continue à recevoir l’indemnisation aussi longtemps que le contrat d’assurance est en vigueur.
  2. Délai de Prescription en Assurance

Pour le règlement d’une indemnité, il convient de connaitre le délai de prescription. Le délai de prescription pour engager une action en assurance est de deux ans. Ce délai commence à la date à laquelle l’assuré prend connaissance de l’événement ouvrant droit à action. Il concerne les actions en paiement de cotisations, les actions en responsabilité contre l’assuré ou l’assureur, etc.

  • Définition du Délai de prescription
    • Le délai de prescription est une période après laquelle une action en justice, notamment dans le cadre de l’assurance, n’est plus recevable.
    • En assurance automobile, le délai est de deux ans, conformément à l’article L114-1 du Code des assurances.
    • Passé ce délai, il n’est plus possible de réclamer une indemnité ou d’intenter une action en justice contre l’assureur et vice versa.
  • Jour de Référence pour le Délai
    • Le délai commence généralement à partir de la date du sinistre.
    • Dans certains cas, il débute à la date de découverte du sinistre, notamment si le sinistre n’était pas immédiatement connu (exemple : vol d’une voiture pendant l’absence du propriétaire).
  • Interruption du Délai de Prescription
    • Le délai peut être interrompu temporairement par une citation en justice, la désignation d’un expert, ou l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception.
    • Après interruption, un nouveau délai de deux ans commence à partir du jour de l’événement ayant causé l’interruption.