LES MISSIONS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ : CADRE JURIDIQUE ET ÉVOLUTIONS

L’organisation du système de santé français repose sur une architecture mêlant initiatives publiques et privées, dont la finalité première est la protection de la santé publique, principe à valeur constitutionnelle. Au cœur de ce dispositif, les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, assurent des fonctions vitales pour la population. Si le droit administratif classique, illustré par la jurisprudence du Conseil d’État de 1936, a longtemps forgé la notion de service public autour de l’entité organique, les réformes successives, notamment la loi HPST de 2009 et la loi de modernisation de 2016, ont profondément remanié cette approche. Aujourd’hui, la définition des missions et les modalités de leur exécution sont strictement encadrées par le Code de la Santé Publique (CSP), dans une logique de territorialisation et d’efficience.

Ce cours a pour objet d’analyser en profondeur le régime juridique actuel des missions des établissements de santé. Il s’agira de dépasser la vision obsolète d’une simple dichotomie public/privé pour comprendre comment le droit positif, issu notamment de la loi du 26 janvier 2016 et des textes subséquents (Loi Rist, Ségur de la santé), articule missions générales et missions spécifiques de service public.

Nous étudierons dans un premier temps le socle commun des missions dévolues à tout établissement de santé (I), avant d’analyser la renaissance et la redéfinition du Service Public Hospitalier (SPH) (II). Enfin, nous aborderons la régulation territoriale et contractuelle de ces missions sous l’égide des Agences Régionales de Santé (III).

I. LE SOCLE COMMUN : LES MISSIONS GÉNÉRALES DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Indépendamment de leur statut juridique (public, privé à but lucratif ou privé d’intérêt collectif), tous les établissements de santé sont investis de missions générales définies par la loi. C’est le « cœur de métier » hospitalier, codifié à l’article L. 6111-1 du Code de la Santé Publique. Ces missions ne sont pas optionnelles ; elles constituent la raison d’être de l’autorisation sanitaire délivrée par l’administration.

A. Le triptyque fondamental : Diagnostic, Soins et Coordination

La mission première, historiquement et juridiquement, reste le soin. Toutefois, la définition légale a évolué pour englober une prise en charge holistique du patient, allant bien au-delà du simple acte médical curatif.

1. La prise en charge médicale globale

Aux termes de l’article L. 6111-1 du CSP, les établissements assurent « le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes ». Cette définition implique une obligation de moyens renforcée, et parfois une obligation de résultat en matière de sécurité (notamment pour les infections nosocomiales, cf. jurisprudence CE, 2013, Centre hospitalier universitaire de Besançon).

• Le diagnostic : Il s’agit de la porte d’entrée dans le parcours de soins. L’établissement doit disposer des plateaux techniques nécessaires (imagerie, biologie) ou de conventions pour les assurer.
• Le traitement : Il couvre les actes médicaux, chirurgicaux et obstétricaux. La jurisprudence administrative veille scrupuleusement au respect des données acquises de la science (responsabilité médicale pour faute).
• La surveillance : Cette mission post-interventionnelle est critique. De nombreuses condamnations hospitalières découlent d’un défaut de surveillance post-opératoire (ex: CE, 12 décembre 2014, n° 365211).

2. La diversification des modalités d’accueil

Le modèle de l’hospitalisation complète (le patient qui dort à l’hôpital) n’est plus l’alpha et l’oméga. Le droit de la santé favorise désormais le « virage ambulatoire ». Les établissements doivent délivrer les soins :

• Avec hébergement (hospitalisation classique) ;
• Sous forme ambulatoire (chirurgie de jour, sans nuitée) ;
• À domicile (Hospitalisation à Domicile – HAD). L’HAD est juridiquement un établissement de santé, soumis aux mêmes obligations de qualité et de sécurité (art. L. 6111-1 2° CSP).

B. Les missions transversales de santé publique et d’éthique

Au-delà du soin curatif individuel (le colloque singulier médecin-malade), l’établissement de santé est un acteur pivot de la politique de santé publique et de la réflexion bioéthique.

1. La participation à la politique de santé publique et à la vigilance

Les établissements ne sont pas des îlots isolés. Ils doivent participer à la mise en œuvre de la politique de santé publique (plans cancer, plans santé mentale, gestion de crises sanitaires comme le Covid-19). Ils sont également les sentinelles de la sécurité sanitaire. Ils ont l’obligation légale de déclarer les événements indésirables graves (EIG) liés aux soins. Le dispositif de vigilance sanitaire (pharmacovigilance, matériovigilance, identitovigilance) est une obligation réglementaire stricte dont le non-respect engage la responsabilité de l’établissement.

2. La réflexion éthique et l’accueil

Le législateur a explicitement ajouté la dimension éthique aux missions générales (L. 6111-1 5° CSP). Les établissements doivent mener une réflexion sur :

• L’éthique de l’accueil et de la prise en charge ;
• Les questions de fin de vie (application de la loi Claeys-Leonetti de 2016) ;
• Le respect du consentement libre et éclairé du patient.

Cette mission se matérialise souvent par la création de « comités d’éthique » au sein des structures ou de groupements, permettant d’éclairer les décisions médicales complexes.

II. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER (SPH) : UNE CONCEPTION RÉNOVÉE

La notion de service public en matière de santé a connu des turbulences juridiques majeures. La jurisprudence fondatrice du Conseil d’État, Section, 21 février 1936, Société anonyme des armateurs français, reconnaissait précocement l’existence d’un service public. Cependant, la loi HPST de 2009 avait tenté de dissoudre cette notion organique au profit de « missions de service public » (MSP) attribuées à la carte. Face aux critiques et aux risques de délitement de l’offre de soins accessible, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a rétabli le Service Public Hospitalier (SPH) en tant que bloc de compétences et d’obligations.

A. La structure juridique du nouveau SPH

Depuis 2016, le SPH n’est plus une somme de missions éparses, mais un statut global qui s’impose à certains acteurs et auquel d’autres peuvent candidater.

1. Les membres de droit et les membres habilités

L’article L. 6112-2 du CSP opère une distinction claire :

• Les établissements publics de santé (EPS) : Ils assurent par nature le service public hospitalier. C’est leur vocation organique. Ils ne peuvent s’y soustraire (Ex : CHU, Centres Hospitaliers).
• Les établissements privés d’intérêt collectif (ESPIC) : Ce sont des établissements privés à but non lucratif (associations, fondations, mutuelles) qui sont habilités de plein droit dès lors qu’ils respectent les obligations du SPH.
• Les établissements privés à but lucratif : Les cliniques commerciales peuvent être habilitées à assurer le SPH, mais uniquement si elles en font la demande et si elles s’engagent contractuellement (via le CPOM) à respecter l’intégralité des obligations de service public, y compris tarifaires.

2. Le bloc d’obligations indissociables

Contrairement au régime de la loi HPST de 2009 où l’on pouvait « piocher » des missions, l’intégration au SPH post-2016 impose le respect d’un bloc d’obligations cumulatives (L. 6112-2 CSP). Un établissement ne peut pas être « SPH » le matin et « clinique de luxe » l’après-midi pour la même activité.

Ces obligations garantissent l’égal accès aux soins (principe constitutionnel et corollaire des Lois de Rolland) :

• Permanence de l’accueil et des soins : Accueil 24h/24 ou organisation d’une réponse adaptée (continuité temporelle).
• Absence de dépassements d’honoraires : C’est le point crucial. Les établissements SPH et les médecins qui y exercent doivent facturer aux tarifs opposables (Secteur 1). Aucune facturation supplémentaire ne peut être exigée, sauf exigences particulières du patient sans lien avec les soins.
• Non-discrimination : Interdiction de trier les patients selon leur couverture sociale (CMU-C, AME) ou leur pathologie.

B. Le contenu des missions de service public

L’article L. 6112-1 du CSP liste limitativement les missions spécifiques qui relèvent du périmètre du service public. Ces missions justifient des financements spécifiques (MIGAC – Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation).

1. La permanence des soins (PDS) et l’urgence

La permanence des soins en établissements de santé (PDSES) est une obligation majeure. Elle assure la continuité du service public (principe à valeur constitutionnelle, cf. CC, 25 juillet 1979). Elle se traduit par l’accueil des urgences. Cette mission est lourde et déficitaire, majoritairement portée par l’hôpital public, bien que le secteur privé y participe via des services d’urgences autorisés.

2. Les missions spécifiques à forte charge sociale ou technique

Le législateur confie au SPH des missions que le marché pur ne prendrait pas en charge spontanément :

• Les soins palliatifs : Accompagnement de la fin de vie.
• L’enseignement et la recherche : Mission universitaire (CHU), bien que le secteur privé (Centres de Lutte Contre le Cancer – CLCC) y participe activement.
• Les soins aux détenus : Prise en charge en milieu pénitentiaire (UCSA) ou hospitalier (UHSI).
• Les soins aux personnes en situation de précarité : Permanences d’accès aux soins de santé (PASS), obligatoires pour les établissements publics.

III. L’ORGANISATION ET LA RÉGULATION TERRITORIALE DES MISSIONS

L’attribution et le contrôle de ces missions ne relèvent pas du hasard. L’État, via ses agences régionales, orchestre l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population. C’est le passage d’une logique de guichet à une logique de planification sanitaire.

A. Le rôle central des Agences Régionales de Santé (ARS)

Créées par la loi HPST de 2009, les ARS sont les « préfets sanitaires » de la région. Elles détiennent le pouvoir d’autorisation et de contrôle. Leurs décisions sont des actes administratifs susceptibles de recours devant le juge administratif (contentieux de l’excès de pouvoir).

1. La planification via le Projet Régional de Santé (PRS)

L’ARS élabore le Projet Régional de Santé (PRS), valable pour 5 ans (actuellement PRS 3 pour la période 2023-2028). Ce document stratégique définit les besoins de santé. Il contient le Schéma Régional de Santé (SRS) qui fixe les implantations d’activités de soins. Le principe est simple : pas d’autorisation sans conformité au schéma. Si le schéma indique que les besoins en chirurgie cardiaque sont couverts, aucune nouvelle clinique ne pourra être autorisée à pratiquer cette activité.

2. La contractualisation : le CPOM

L’outil juridique de pilotage est le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Signé entre l’ARS et chaque établissement de santé (pour une durée de 5 ans), il décline les orientations régionales au niveau local. C’est dans le CPOM que sont inscrites les missions de service public confiées à l’établissement et les financements associés. Le non-respect des objectifs du CPOM peut entraîner des pénalités financières (art. L. 6114-1 CSP).

B. La coopération territoriale obligatoire : les GHT

La loi de 2016 a introduit une innovation majeure pour les établissements publics : l’obligation d’adhérer à un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). L’objectif est de garantir l’égalité d’accès aux soins par une stratégie de groupe public.

1. Le Projet Médical Partagé (PMP)

Au sein d’un GHT, les hôpitaux ne doivent plus se concurrencer mais se coordonner. Ils élaborent un Projet Médical Partagé qui répartit les missions : l’hôpital support assure les fonctions lourdes et spécialisées, les hôpitaux de proximité assurent la médecine courante et la gériatrie. Cette gradation des soins est essentielle pour maintenir une offre de soins dans les déserts médicaux tout en garantissant la sécurité technique.

2. Les coopérations public-privé

Si les GHT concernent le secteur public, la coopération avec le secteur privé est encouragée, notamment via les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS). Le GCS est une personne morale de droit public ou privé qui permet de mutualiser des moyens (un scanner, une pharmacie) entre une clinique et un hôpital. C’est un outil juridique de flexibilité permettant de co-exécuter des missions de service public.

En conclusion de cette analyse juridique, il apparaît que les missions des établissements de santé sont désormais totalement intégrées dans une logique de service public fonctionnalisé. La distinction historique public/privé s’est estompée sur le plan fonctionnel au profit d’une distinction fondée sur l’adhésion aux valeurs du service public (absence de sélection, tarifs opposables). Le droit de la santé, par le biais de la régulation des ARS, vise une seule finalité : l’adéquation entre l’offre de soins et les besoins réels des territoires.

Résumé : Les missions des établissements de santé

• Cadre légal : Défini par le Code de la Santé Publique (L. 6111-1 et suivants), réformé par la loi HPST (2009) et la loi de modernisation (2016) qui a rétabli le Service Public Hospitalier (SPH).
• Missions Générales : Communes à tous (diagnostic, soins, prévention, éthique).
• Service Public Hospitalier (SPH) : Bloc d’obligations (permanence, accueil 24/7, tarifs secteur 1, non-discrimination). Obligatoire pour le public (EPS) et les privés non lucratifs (ESPIC), optionnel pour le privé lucratif.
• Gouvernance : Pilotage par les Agences Régionales de Santé (ARS) via les Projets Régionaux de Santé (PRS) et les contrats (CPOM).
• Organisation : Structuration en Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) pour le public afin de graduer les soins.