L’assurance « accident du travail, maladie professionnelle »

C’est un sujet extrêmement sensible.

Historiquement, le risque «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» a été le premier risque identifié comme nécessitant une couverture sociale obligatoire et harmonisée et la loi du 9 avril 1898 organise la protection du salarié victime d’un Accident du Travail en posant un principe : le principe de la responsabilité de l’employeur en raison du risque auquel il expose ses salariés sans que la victime ait à prouver sa faute. C’est donc vraiment un changement majeur par rapport à la situation d’avant la loi.

La loi de 1905 élargit cette assurance Accident du Travail en obligeant tous les employeurs à souscrire une assurance Accident du Travail.

La contrepartie de cette responsabilité sans faute de l’employeur, quasi-automatique, est la réparation forfaitaire de la victime. Toute action en responsabilité civile, exercée par la victime d’un Accident du Travail ou d’une MP, ou ses ayants-droits, est exclue aujourd’hui, sauf exception : cf. la faute inexcusable ou intentionnelle de l’employeur.

Aujourd’hui, on a une multiplication des exceptions à la réparation forfaitaire : certaines victimes ont droit à une réparation intégrale et d’autres non. Beaucoup, notamment la fédération nationale, remettent en cause la réparation forfaitaire qui est considérée comme étant injuste en raison du nombre d’exceptions admises. Doit-on alors revenir à une réparation intégrale ? Pour le patronat, dans une telle hypothèse, cela remettrait en cause la responsabilité de plein droit de l’employeur.

I] La gestion du risque AT-MP

La gestion comprend deux approches indissociables :

– la prévention du risque ; éviter le risque, si possible à sa source,

– la réparation : il faut indemniser celui qui est victime de la réalisation du risque.

Ces deux logiques se retrouvent dans le Code du travail (cf. santé et sécurité : ensemble de principes de prévention qui s’impose à l’employeur, le CHST, la médecine du travail, le contrôle de l’inspecteur du travail,…) et le Code de la sécurité sociale intervient majoritairement pour l’aspect réparation (même si le premier aspect prévention n’est pas absent du Code de la sécurité sociale).

=> cf. tableau les acteurs.

ANACT,

ARACT,

au sein de la CRAM on a créé la commission «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE», strictement paritaire qui définit au niveau national les mesures de prévention et la règle en matière de tarification du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE».

1.) Les acteurs de la gestion du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE»

A. La branche «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» de la sécurité sociale

Depuis 1994, ce risque fait l’objet d’une branche, c’est-à-dire que sa gestion est individualisée et que ses recettes comme ses dépenses sont individualisées. Cette gestion relève de la CNAM mais la gestion de la branche relève, au sein de la caisse, de la commission «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE», commission strictement paritaire (autant de représentant du patronat que de représentants des organisations syndicales : autant de sièges pour chacun : gestion paritaire au sens strict).

La commission est assistée de comités techniques nationaux constitués par branche d’activité et qui étudie plus particulièrement les risques de leur branche (par exemple, le comité technique du bâtiment et des TP). Chaque autorité technique nationale est composée de manière paritaire, travaille selon ses données ce qui permet la détermination de la tarification.

B. Les institutions d’appui

– L’institution nationale de recherche sur la sécurité : institut qui fait des recherches sur tous les risques, fournit des études sur les maladies professionnelles et qui s’occupe de la formation : former les agents et contrôleurs de sécurité intervenant dans les entreprises et travaillant dans les CRAM,

– l’organisme professionnel de prévention du bâtiment et des TP,

– l’institut de radioprotection et de sureté nucléaire qui travaille sur les risques liés au rayonnement d’origine naturel ou industriel,

– l’institut médical de veille national : chargé de surveiller l’état de santé de la population.

2.) Les acteurs au plan local

Tous ceux qui concrètement vont intervenir soit au niveau :

– de la prévention,

– de la réparation ou

– de la tarification du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE».

A. Les caisses de sécurité sociale

Au plan local, il y a deux caisses de nature différente qui interviennent dans ce champ :

– les CRAM (16 : une par région),

– les CPAM (deux par département voire plus) : elles se chargent plus particulièrement de la réparation.

CRAM

Elles ont pour fonction d’agir sur la prévention dans les entreprises et pour cela, elles ont un corps d’ingénieurs de prévention et de contrôleur de sécurité qui effectuent des visites en entreprise et qui ont pour fonctionner d’aider l’entreprise à améliorer les mesures de protection et à surveiller les conditions de respect des règles en matière d’hygiène et de sécurité.

Les deux corps travaillent normalement ensemble.

En outre, la CRAM, c’est aussi la tarification : la CRAM tarifie chaque établissement en fonction et son activité et de sa taille. Le contentieux de la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» est particulier et relève de la CNITAT.

Ils sont aidés par des comités techniques régionaux, paritaires, organisés par secteur d’activité qui assurent le suivi des donnés en matière de risques par branche.

CPAM

Les CPAM assurent la réparation des victimes d’»ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE». Elles remboursent les soins, avec des règles particulières, versent des indemnités journalières particulières en cas d’arrêts de travail (la réparation est différente que la réparation pour accident ou maladie non professionnels ; la législation est un peu plus favorable).

Elle verse des rentes en cas d’incapacité permanente, totale ou partielle, et fixe le taux d’incapacité d’une victime (c’est important car elle détermine le montant de la rente).

B. L’entreprise

C’est l’acteur local clé, elle est au centre de l’attention de toutes ces structures qui gravitent autours d’elle.

Le chef d’entreprise est le seul à supporter le coût du risque par le biais d’une cotisation déplafonnée, variable selon sa taille, son activité et pour les entreprises de 200 salariés ou plus, selon les risques constatés, c’est-à-dire que logiquement, c’est une tarification incitative à la prévention pour ces grandes entreprises : il s’agit de répercuter sur le taux des cotisations tous les risques qui se sont réalisés, générés par l’entreprise (cf. tarification pénalisante lorsque les accidents se répètent).

Dans les entreprises de moins de 200 salariés, les établissements relèvent de la tarification collective de la branche (≠tarification individualisée).

1. Le classement des entreprises

Il est très important, parce que c’est lui qui détermine en partie son taux : chaque établissement bénéficie d’un code NAF et d’un code sécurité sociale qui va généralement indiquer son activité et donc permettre de classer l’établissement parmi les catégories de risques (métallurgie, bâtiment-TP, textile,…). Chaque établissement a sa propre tarification même s’il appartient à une entreprise. En droit de la sécurité sociale, on identifie chaque entité en fonction de son activité et quand il y a plusieurs activités, on prend pour activité principale celle qui utilise le plus grand nombre de salariés.

C’est la CRAM qui procède à ce classement et elle tient un compte employeur pour chaque établissement où elle note tout ce qui arrive dans l’entreprise en termes d’accidents. Ces données permettent l’élaboration de statistiques sur le secteur professionnel et en particulier sur l’entreprise. Elles sont généralement fournies par la CPAM.

2. Le calcul du taux de cotisation

Le taux de cotisation final d’une entreprise va dépendre de ce classement (l’activité principale permet de classer dans les branches.

Ensuite, ce taux va généralement répercuter le cout du risque.

Pour fixer au final un taux de cotisation, il faut d’abord calculer le cout du risque dans le branche d’activité ou dans l’entreprise lorsqu’elle emploie 200 salariés ou plus. Il comprend toutes les dépenses générées par les Accidents du Travail ou Maladie Professionnelle (remboursement des soins, indemnités journalières, rentes,…).

Toutes ces dépenses sont collectées sauf les frais de rééducation professionnelle et des accidents de trajet (≠AT, ni MP) qui ne sont pas répercutés sur les couts du risque.

Toutes ces dépenses permettent d’aboutir au taux brut du risque auquel on ajoute une majoration tenant compte de l’ensemble des charges, AT,… qui sont communs à l’ensemble de la branche, ce qui donne le cout net (=cout brut + majoration), c’est-à-dire le taux final notifié à l’établissement par la CRAM, par LRAR annuellement.

3. Le mode de tarification

Le mode de tarification est totalement collectif pour les entreprises de moins de 10 salariés, c’est-à-dire que ce cout net sera le cout de toutes les entreprises de moins de 10 salariés dans la branche. Il y a une mutualisation des risques entre toutes les entreprises d’une branche ; cela permet de mettre une solidarité entre les petites entreprises de la branche.

Tarification réelle individualisée: les entreprises de 200 salariés ou plus ont une tarification réelle individualisée : on ne tient compte que des dépenses générées par l’entreprise : le taux net est le cout de réparation des «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» générés par l’entreprise. La tarification est totalement individualisée et donc incitative : moins les entreprises ont d’»ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE», moins elles paient de cotisations.

Entre les deux, il y a la tarification mixte: elle comprend une partie individuelle et une partie collective.

En Alsace-Moselle et dans la branche bâtiment-TP, il y a des règles particulières et notamment les seuils sont différents.

II] Les risques couverts par l’assurance «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE»

On élabore des statistiques définitives que lorsque le litige est définitivement reconnu par l’XXX.

2003 :

1,5M° d’Accident du Travail dont 750 000 avec arrêt. Ce sont des chiffres qui diminuent dans le temps. Par contre, c’est la gravité des Accidents du Travail qui semblerait augmenter.

125 000 accidents de trajets dont 83 000 avec arrêts.

MP : 40 000 avec une explosion des Maladie Professionnelle liées à l’amiante (14%), 34 600 avec arrêts.

47M° de journées de travail perdues sur une année par suite d’une incapacité temporaire.

1696 décès sont liés à un Accident du Travail ou une Maladie Professionnelle.

Le compte de la branche «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» qui a longtemps été excédentaire a sombré dans le déficit : 9,3Md€ de dépenses (dont 1/3 pour les incapacités temporaires suite à un «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» et 1/3 liés aux rentes et incapacités permanentes) pour 9,1Md€ de recettes. Ce déficit est du :

– soit à une sous évaluation des recettes face aux besoins,

– soit à une hausse des réparations engendrées par les Maladie Professionnelle.

1.) Les définitions des risques couverts

A. L’accident du travail

L’accident du travail est défini à l’article L411-1: est considéré comme un Accident du Travail quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.

Cet article pose une présomption : l’accident est un Accident du Travail s’il survient par le fait ou à l’occasion du travail.

La jurisprudence a construit et déconstruit, ou progressivement construit la définition d’un Accident du Travail.

La définition a évolué et il y a plusieurs éléments.

1. Un évènement intervenu à une date certaine

Ce critère existe pour pouvoir distinguer l’Accident du Travail de la Maladie Professionnelle qui évolue dans le temps. En outre, on peut ordinairement identifier le point de départ d’un Accident du Travail.

Pour l’Accident du Travail c’est incontournable : il faut un évènement qui est intervenu et a entraîné la lésion.

Pendant longtemps, il devait être caractérisé par une action violente et soudaine au cours à l’occasion du travail. Aujourd’hui, ce n’est plus vraiment un critère et les juges admettent que ce soit un évènement ou une série d’évènements survenus à une date certaine au cours ou à l’occasion du travail.

Exemple: le suicide d’un salarié, s’il est rattaché à une série d’évènements antérieurs qui ont entraîné une dépression caractérisée chez le salarié et en lien avec le travail.

Aujourd’hui, le critère pour qu’il y ait Accident du Travail : « un ou plusieurs évènements intervenus à une date certaine ». Il faut des faits précis à une date certaine.

2. Le préjudice corporel

Il faut une atteinte au corps au sens large, car on admet ainsi les traumatismes psychologiques.

Exemple: banque, braquage.

Harcèlement moral : il est reconnu par la cour de cassation à condition qu’on puisse lier, face à une dépression, des faits précis de harcèlement moral à l’activité professionnelle.

Quand elle fait état d’un traumatisme psychologique, la victime devra attester par un lien entre des faits précis et objectifs et l’exercice de l’activité professionnelle.

3. L’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail

L’accident qui intervient au temps et lieu de travail est un Accident du Travail.

Va être qualifié d’Accident du Travail, l’accident qui survient quand le salarié est :

– sous la subordination de son employeur et

– dans l’aire d’activité de l’employeur, c’est-à-dire que cette aire d’autorité peut être l’entreprise, les dépendances de l’entreprise et aussi l’extérieur de l’entreprise si le salarié est en mission dans le cadre de directives patronales.

A contrario, touts les accidents survenus quand le contrat de travail est suspendu ne sont pas des Accidents du Travail. Il en est de même pendant la grève qui suspend le contrat de travail, avec une nuance pour les représentants du personnel qui exerce leur mission d’élu (l’accident qui survient pendant la grève sera un AT).

Quant à l’astreinte, ce n’est ni du temps de travail effectif, ni du temps de repos (Attention : pour la Cour de Justice de Communauté européennes, il n’y a que ces deux solutions, d’où condamnation de la France) : il y a des arrêts contradictoires de la cour de cassation selon qu’elle peut identifier des contraintes pesant sur le salarié ou non.

2^ème chambre civile, 2 novembre 2004: le salarié était tenu de se tenir à la disposition de l’employeur, dans un logement imposé par l’employeur, sans pouvoir vaquer à ses occupations personnelles et devait être en capacité de répondre à toute demande d’interdiction.

L’accident survenu pendant l’astreinte dans le logement a été considéré comme un AT, sans distinction entre activité professionnel et acte de la vie courante.

Le repas du VRP avec un client : il faut charger sur les éléments démontrant que le repas s’inscrivait dans une logique professionnelle.

Pour qualifier un accident d’accident du travail, il faut démontrer des éléments de rattachement à l’activité professionnelle.

Ceci dit, la cour de cassation laisse apprécier souverainement les juges du fond, elle ne contrôle pas l’appréciation faite par les juges du fond, d’où l’importance de mettre en œuvre en avant ses éléments en première instance.

4. La présomption d’accident du travail

C’est un des éléments du compromis historique ; l’idée est que la victime n’a pas besoin d‘apporter la preuve qu’il s’agit d’un accident du travail, elle n’a pas à démontrer la faute de l’employeur.

La présomption découle de l’article L411-1 : dès lors que l’accident survient pendant le temps et lieu de travail et rempli les conditions sus-évoquées, cet accident est présumé être un Accident du Travail.

Ceci-dit, c’est une présomption simple, ce qui veut dire que la caisse comme l’employeur peuvent renverser cette présomption. Mais il ne suffit pas de dire que, par exemple, la lésion n’est pas liée au travail, les juges, pour écarter la présomption d’Accident du Travail exigent de ceux qui la contestent qu’ils puissent précisément rattacher la lésion à une autre cause : la lésion doit être étrangère à l’activité professionnelle.

Cette présomption tombe dans deux cas de figure :

– si le salarié s’est soustrait à l’autorité de l’employer, c’est-à-dire si on parvient à établir que le salarié s’était soustrait à l’autorité de l’employeur pour faire autre chose, etc.

– En cas de décès, lorsque la caisse sollicite une autopsie et que les ayants-droits refusent l’autopsie, ils perdent alors le bénéfice de la présomption d’Accident du Travail.

Ce principe est protecteur de la victime puisque dès lors que l’accident survient pendant le temps de travail, c’est est un Accident du Travail et il appartient à l’employeur ou à la caisse de démontrer le contraire.

B. L’accident de trajet

Il est défini à l’article L411-2 et présente quelques différences notables avec l’Accident du Travail.

1. Définition

L’accident de trajet est couvert par l’assurance «ACCIDENT DU TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE» à condition qu’il se situe sur des parcours nécessités par le travail, parcours définis dans le Code de la sécurité sociale :

– le parcours entre le lieu de travail et la résidence principale,

– le parcours entre le lieu de travail ou la résidence secondaire si elle présente un caractère de stabilité,

– le parcours entre le lieu de travail et le lieu où le salarié se rend habituellement (crèche, assistance maternelle,…), s’il y a un détour sur le trajet pour des raisons d’ordre familial,

– entre le lien de travail et le lieu où le salarié se rend habituellement pour prendre ses repas (liste limitative).

Pour qu’il soit couvert :

– il faut que le salarié ait commencé le trajet,

– que se soit l’itinéraire normal, sauf nécessité liées à la vie courante ou en lien avec le travail (cf. covoiturage).

– Il démarre, pour un appartement, à la fermeture de la porte de l’appartement et pour une maison à la grille du jardon (≠entre le perron et le jardin).

– A l’arrivée, c’est pareil, il faut que l’accident intervienne avant le passage dans l’entreprise (après, il devient un Accident du Travail).

Le parcours est donc strictement délimité.

2. Particularités

– L’accident de trajet ne bénéficie pas d’une présomption d’accident du trajet telle que celle existant pour les Accidents du Travail : le salarié sera tenu de prouver qu’il se situait sur le parcours protégé par les textes ; la charge de la preuve revient au salarié.

– Les frais liés aux accidents de trajet ne sont pas directement imputé sur le cout brut.

– Un salarié victime d’un Accident du Travail est protégé, pendant une période X couvrant la période d’incapacité et de rééducation professionnelle, contre le licenciement. Cette protection n’existe pas quand il s’agit d’un accident de trajet.

– Enfin, lorsque le salarié est victime d’un accident de trajet et qu’il intervient sur la voie publique, le salarié peut obtenir une réparation complémentaire : exception à la réparation forfaitaire.

C. Les maladies professionnelles

Le système Maladie Professionnelle suppose que la pathologie figure dans un des 98 tableaux qui décrivent les pathologies. Ces tableaux comprennent trois colonnes :

– une décrivant les pathologies,

– une décrivant le délai à l’intérieur duquel elle doit se manifester et

– une autre décrivant les postes de travail qu’il faut avoir occupé pour pouvoir se voir reconnaître une Maladie Professionnelle.

Le salarié voulant se voir reconnaître une Maladie Professionnelle doit démontrer qu’il remplit les 3 colonnes.